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古賀正三店長169
店長の古賀正三です。
自分の力で元気になる!自然免疫力をアップさせる健康相談を実施しています。

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昭和4年創業の薬屋です。

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医薬品販売時お客様健康状態確認問診表

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年齢
妊娠の有無
のどの痛み、咳および高熱の症状がある

医師から赤血球が少ない(貧血気味)と指摘されたことがある

薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある

医療機関で血液の病気の治療を受けている

医師の治療を受けている、または他の医薬品を服用している

治療中・服薬中の方は具体的な疾患名・医薬品名がわかればご記入ください
このお薬を2週間連続で服用している

その他気になる点がございましたら、以下の欄に自由に記載してください。専門家が回答致します。

ご入力ありがとうございました。


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