×

CATEGORY

お問い合わせはこちら

 

会員登録はこちら

店舗案内

概要・アクセス

 

ブログ紹介

古賀正三店長169
店長の古賀正三です。
自分の力で元気になる!自然免疫力をアップさせる健康相談を実施しています。

読み物
店長ブログ
店長ブログ 旧2店長ブログ 旧1

自然免疫の世界

MRE新酵素 特許取得情報

MRE新酵素 特許情報 会員様

MRE新酵素 会員様情報

岩盤浴 ソフト岩盤 テラヘルツ ホルミシス お客様の声 喜びの声

カバノアナタケ会員様情報 カバナVie2

我が足跡を辿る 嶺川公利 三芳薬品創業者
 

店舗紹介

三芳薬品外装

佐賀県唐津市相知(おうち)町の
昭和4年創業の薬屋です。

美芳の会
三芳の会1207
月1回、30分で身体の中から美しくなる女性の為の会「美芳の会」を開催しています。
 

HOME»  健康相談問診表

健康相談問診表

お手数ですが以下の項目ご入力ください。

は必須入力です。必ず入力してください。

お名前
姓(かな)
名(かな)
住所 都道府県
市区郡
町村字番地
建物名
年齢
電話番号
FAX番号
メールアドレス

ご相談内容 【最もつらい症状】
ご相談内容 【発症の時期】
今までの病歴
現在の服用薬および健康食品 (漢方薬、病院のお薬、市販薬、健康食品等分かる範囲でお書きください)
体格
血圧
血圧 (最高:   最低:   )
体質
胃腸
便通(1日  回)
便通
食事
酒(1日   合位)

ご入力ありがとうございました。


ご記入にあたり、 個人情報保護方針 をご一読いただき、内容にご同意頂いた上でご記入、ご送信くださいますようお願い申し上げます。